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Fimosi, frenulo breve e varicocele

Frenulo breve

Il frenulo, o, come viene definito volgarmente, il “filetto”, è una delicata piega cutanea che fissa il prepuzio alla superficie inferiore del glande. La sua funzione fisiologica è quella di impedire una eccessiva retrazione del prepuzio quando il pene raggiunge lo stato di erezione.

Condizione di frequente riscontro è la brevità del frenulo prepuziale (il cosiddetto”filetto”), che può determinare eiaculazione precoce di origine organica, legata ad una iperstimolazione di questa zona riccamente innervata.

Cause

Il frenulo breve è una comune anomalia genitale dipendente da un difetto durante lo sviluppo sessuale maschile. A volte il frenulo breve si trova associato con la fimosi e/o il prepuzio esuberante. In altri casi può rompersi durante la masturbazione o durante i primi rapporti sessuali. A causa dell’ arteria frenulare la rottura del frenulo comporta un sanguinamento, da poche gocce fino ad una vera e propria emorragia. In alcuni casi tale emorragia può essere risolta con una compressione manuale ,in casi più gravi, invece, è necessario rivolgersi ad un pronto soccorso. Un frenulo sottoposto a continui traumi ed a successive cicatrizzazioni può perdere la sua normale elasticità. Un frenulo breve in erezione può causare causare una curvatura del glande verso il basso e un senso di trazione e di fastidio. Inoltre il frenulo breve può causare problemi nell’ igiene intima.

Sintomi

Da uno studio pubblicato sulla più prestigiosa rivista internazionale “The Journal of Sexual Medicine” , emerge che il frenulo breve rappresenta una cause di problemi e fastidi durante il rapporto sessuale, nonchè uno dei possibili fattori alla base dell’ eiaculazione precoce. Il frenulo breve è un fattore predisponente l’ eiaculazione precoce essenzialmente per due motivi:1)causa fastidio e trazione durante il rapporto sessuale che induce il paziente ad anticipare la fine del rapporto 2) Il frenulo breve è pertanto un ricettacolo di terminazioni nervose direttamente esposte alla stimolazione meccanica durante il rapporto sessuale.

Terapia chirurgica

La terapia si basa su un intervento chirurgico ambulatoriale denominato frenuloplastica.

Durante tale intervento il frenulo viene inciso. Successivamente viene suturato tramite punti chirurgici in materiale riassorbibile nel giro di7-15 giorni. L’ intervento dura circa 30 minuti, viene svolto in anestesia locale con l’applicazione di una speciale crema. L’intervento comporta l’ astensione dall’ attività sessuale per circa due settimane. E’ possibile svolgere una blanda attività lavorativa già il giorno stesso dell’ intervento.

Dai dati in mio possesso con l’ intervento di frenuloplastica si ha un miglioramento del tempo medio di latenza dell’eiaculazione intravaginale (IELT) di 3.7 minuti nel 45% dei pazienti operati per eiaculazione precoce.


I pazienti sottoposti a frenulo plastica hanno visto allungare il loro rapporto di quasi 3 minuti con un miglioramento della qualità della propria erezione e nella soddisfazione del rapporto.

Il frenulo breve è nella maggior parte dei casi una anomalia congenita (ossia presente fin dalla nascita). Spesso gli uomini affetti da frenulo breve non sanno di esserlo e si abituno a svolgere un’ attività sessuale scorretta e di qualità non soddisfacente. Sarebbe opportuno sottoporsi ad una visita uro-andrologica preventiva a partire dai 18 anni di età.

Fimosi e circoncisione

La fimosi si manifesta con il restringimento dell’orifizio prepuziale. Può essere congenita o acquisita: è congenita quando dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta il restringimento dell’orifizio prepuziale. Solo quando è serrata ha però indicazione chirurgica; negli altri casi è opportuno che, dopo il bagno tiepido, la madre, con opportuni emollienti, tenti dolcemente di vincere la resistenza della pelle per farle acquisire progressiva elasticità. La fimosi è acquisita quando si manifesta in età adulta in un uomo che sino ad allora non aveva avuto alcun problema, a causa di ripetute infiammazioni fungine o batteriche del glande o del prepuzio (balanopostiti). La cute del pene, la semimucosa del prepuzio e del glande, la mucosa del canale uretrale sono zone dell’apparato genitale maschile in cui normalmente vi sono numerosi tipi di germi (un ecosistema in equilibrio). Si creano delle secrezioni che ristagnano nel solco posto dietro la corona del glande. Tali secrezioni sono il prodotto di piccole ghiandoline sebacee (dette del Tyson), poste sulla circonferenza della corona del glande. Questa sostanza oleosa ha la proprietà di far scorrere la pelle del prepuzio sul glande. Normalmente, con buona e ripetuta igiene locale non si riesce ad apprezzare la presenza di questo liquido. In caso contrario si forma lo smegma .
Lo smegma è una commistione della secrezione delle ghiandoline con l’aggiunta della desquamazione delle cellule del prepuzio e del glande. Si presenta biancastro e cremoso raccolto nel solco del glande. Tale terreno è altamente favorente per la crescita dei microorganismi (germi e funghi) soprattutto se esistono condizioni favorenti (es. diabete). Le conseguenze più frequente sono le balaniti e balanopostiti (infiammazioni del glande e del prepuzio) che possono portare a due tipi di problemi: il primo riguarda la partner (frequenza di induzione di vaginiti, cerviciti ecc.) con un successivo effetto a “ping-pong” di continua reciproca ritrasmissione della patologia; il secondo riguarda l’uomo stesso. Infatti frequentemente, al perpetuarsi di queste infiammazioni, la pelle del prepuzio diventa anelastica con esiti in fimosi (restringimento) cicatriziale, con difficoltà o addirittura impossibilità a scoprire il glande.
La fimosi comporta un rischio aumentato di tumore del pene. Questo tumore, peraltro rarissimo (1 caso ogni anno su 100.000 uomini), può essere prevenuto anche con una buona igiene locale e, in caso di fimosi, effettuando la circoncisione. I non circoncisi non si preoccupino: l’aumento del rischio di cancro del pene resta comunque estremamente limitato.
Un’altra possibile e frequente complicanza delle infezioni balano-prepuziali è costituita dalla presenza di precocità dell’eiaculazione. Infatti, la reazione infiammatoria che interessa il solco balano-prepuziale può facilmente estendersi alla cute circostante ed al glande, creando un’irritazione che determinerà un’accentuata stimolazione dei recettori nervosi della sensibilità, riccamente presenti sul glande stesso. Dal punto di vista della terapia, è possibile utilizzare farmaci antibiotici e antiflogistici in pomate e compresse, anche se la loro efficacia è altalenante. Potrebbe essere utile eseguire l’analisi microbiologica del secreto del solco, per la possibilità di stabilire i germi patogeni eventualmente implicati e ricavare l’antibiogramma, necessario per impostare una terapia mirata. Tuttavia, spesso i risultati sono solo parziali, e la soluzione definitiva è affidata alla chirurgia, mediante la circoncisione .
Circoncisione
Questa metodica (dal latino circum = attorno + caedere = tagliare – tagliare all’intorno) è un atto medico che affonda le sue radici nella storia dell’umanità. Consiste nella asportazione totale (circoncisione propriamente detta) o parziale (definita “postectomia”) della pelle del prepuzio con il risultato di lasciare il glande scoperto. Tecnicamente, si utilizza dapprima una pomata anestetica, da applicare attorno al glande ed alla base del pene, allo scopo di fornire una prima anestesia locale, intensificata dopo pochi minuti dall’infiltrazione con ago di un anestetico locale. Si procede poi all’asportazione del tratto fimotico e della cute in eccesso, suturando i margini con punti sottili e ravvicinati, costituiti da materiale riassorbibile. La parte verrà così fasciata ed il paziente potrà da subito alzarsi per essere dimesso. Nei giorni successivi comparirà pressoché invariabilmente un modesto edema (gonfiore), che si riassorbirà spontaneamente nel giro di un paio di settimane. Le medicazioni, da eseguire per 7 giorni, sono estremamente semplici ed alla portata di tutti. Le attività lavorative potranno essere riprese da subito, mentre per l’attività sessuale occorrerà attendere circa 30 giorni.

Varicocele e terapia chirurgica

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Varicocele che cos’è: è una dilatazione delle vene del testicolo, o più precisamente del principale circolo venoso del testicolo (la vena gonadica) che determina una alterazione circolatoria locale del testicolo e di conseguenza un danno al testicolo stesso.

Quali sono i sintomi di un varicocele :

a) nessun sintomo: è la situazione più comune; il varicocele si riscontra per caso in corso di visita eseguita per altro motivo

b) dolore al testicolo: il testicolo si presenta pesante e dolente soprattutto quando si sta all’ impiedi per molte ore o si fa uno sforzo fisico;

c) infertilità: spesso l’infertilità è il sintomo di esordio; la coppia inizia le indagini per infertilità e si riscontra un varicocele

Come si fa a riconoscere un varicocele?

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E’ comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell’entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L’Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all’Ecografia. L’Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili.



I meccanismi del danno testicolare:

Il varicocele si sviluppa a causa dell’inversione di flusso nella vena gonadica. L’inversione di flusso determina a livello testicolare un aumento della temperatura, un ristagno venoso, una riduzione dell’ossigeno e secondo alcuni anche reflusso di sostanze tossiche per il testicolo provenienti dal surrene e dal rene. I meccanismi cellulari e molecolari attraverso i quali si realizza il danno della spermatogenesi sono:

a) incremento dell’apoptosi vale a dire incremento della morte cellulare programmata;

b) aumento dello stress ossidativo vale a dire dei radicali liberi a livello del testicolo;

c) danno al DNA: frammentazione del DNA

Il varicocele è causa di infertilità?

La grande maggioranza degli studi riconosce che il varicocele è causa di infertilità lo studio più grande a riguardo condotto dall’organizzazione mondiale della sanità in 24 paesi ha dimostrato che il varicocele era molto più presente negli infertili (25,4%) rispetto alla popolazione generale (11,7%). Le linee guida delle maggiori associazioni medico-scientifiche riportano che il varicocele è la principale causa di infertilità nella coppia.

Il varicocele riduce gli ormoni sessuali?

Oltre a creare un danno sulla produzione degli spermatozoi, il varicocele crea un danno anche sulla parte del testicolo che produce gli ormoni sessuali, vale a dire le cellule di Leydig? Esistono pochi studi a riguardo ma sono quasi tutti concordi nel considerare il varicocele come fonte di danno e la correzione del varicocele si è accompagnata ad un miglioramento del varicocele.Di recente è stato condotto uno studio presentato all’ultimo congresso della Società italiana di Andrologia in cui abbiamo documentato un significativo miglioramento del testosterone e della funzione sessuale dopo correzione del varicocele


Il varicocele deve essere operato in tutti i casi?

La risposta è no. Esistono dei casi in cui il varicocele non provoca un danno rilevante del liquido seminale. Questi casi possono essere seguiti nel tempo con degli esami del liquido seminale ed operati solo se insorge un danno significativo o compaiono disturbi dolorosi.


Quando deve essere operato un varicocele:

1) Indicazioni all’intervento condivise

– quando determina un dolore testicolare;

– nel giovane adulto quando sia presente una alterazione del liquido seminale;

– negli adolescenti quando ci sia un alterato sviluppo del testicolo colpito rispetto a quello non colpito.

2) Indicazioni all’intervento su cui ancora si discute: le indicazioni su cui ancora si discute riguardano la correzione del varicocele nella coppia infertile e la correzione di varicoceli di piccolo grado.

a) Nella coppia infertile: anche se la maggior parte degli studi pubblicati riportano gravidanze in oltre il 30% dei soggetti operati ed un miglior risultato sia in termini di gravidanze che di miglioramenti del liquido seminale ci sono studi che riportano percentuali inferiori e nessun beneficio in termini di gravidanze con i non operati; i fautori dell’intervento obiettano che nei casi in cui non si verificano gravidanze il miglioramento della qualità del liquido seminale prodotto dall’intervento migliora i risultati delle procedure di fecondazione assistita; al momento le principali associazioni medico-scientifiche del settore non sono concordi sull’intervento (vedi articolo integrale a fondo pagina);

b) Nel varicocele di piccolo grado o subclinico (visto cioè soltanto con l’ecografia e non confermato alla visita) c’è una tendenza prevalente a non operare in quanto si ritiene poco importante ai fini del danno anche se esistono svariati studi che affermano il contrario.


TERAPIA CHIRURGICA


Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti ammalati di varicocele sintomatico.La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso catetere che viene eseguita dall’andrologo o da un Radiologo Interventista in base alla tecnica scleta. La Seconda opzione è l’intervento chirurgico che viene eseguito dall’Andrologo.

Tecnica Chirurgia tradizionale

Legatura Retroperitoneale: E’ la tecnica più largamente utilizzata per la cura chirurgica del varicocele. Presenta il vantaggio di essere abbastanza semplice e gravata da poche complicanze. Si esegue un’incisione di circa 4-5 cm in fossa iliaca poco al di sotto dell’ombelico come come nel caso dell’appendicite ma a sinistra in quanto generalmente il varicocele è da questo lato. L’accesso retroperitoneale alto prevede l’apertura della parete muscolare con anestesia generale. Può essere eseguita una legatura solo della vena (Ivanissevich), o una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo). La prima ha lo svantaggio di determinare una legatura spesso incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali che possono rifornire il reflusso verso il testicolo con recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi. La seconda ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma può causare l’interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (circa il 12% dei casi) vale a dire una raccolta di liquido intorno al testicolo. Nella metà di questi soggetti sarà necessario un secondo intervento chirurgico per risolvere l’idrocele.

Tecniche mininvasive: Scleroembolizzazione.

E’ la tecnica moderna di trattamento del varicocele. Tale trattamento chirurgico viene eseguito in anestesia locale.

COME SI ESEGUE

Dopo una lieve anestesia locale si esegue una flebografia per identificare la vena spermatica interna SN (se il varicocele è a SN). A questo punto iniettando una piccola quantità di liquido di contrasto viene visualizzato il varicocele e le vene che lo compongono decidendo così quali sono le vene dilatate e incontinenti. Si inietta quindi una piccola quantità di alcool (Atossisclerol).

DEGENZA

Questo tipo di intervento si esegue in DaySurgery, vale a dire che circa due ore dopo il trattamento il paziente può alzarsi e andare a casa dove si consiglia unicamente di non stare a lungo in piedi per 4 giorni e di non fare sforzi fisici per 1-20 gg.

COMPLICANZE

GRAVI come l’atrofia del testicolo sono descritte raramente in letteratura dopo qualsiasi tipo di trattamento; sono un evento eccezionale e non si sono mai verificate nella Nostra esperienza. Nel trattamento del varicocele pelvico è descritta la possibilità nel 1% dei casi di menopausa precoce se tale trattamento viene eseguito in donne di età superiore ai 45 anni.


LIEVI sono possibili ma poco frequenti e possono essere di tipo generale o locale:

– Reazioni allergiche al mezzo di contrasto, alla sostanza sclerosante o all’anestetico locale sono molto rare e comunque nei soggetti che hanno una storia di allergie si esegue una terapia desensibilizzante per qualche giorno prima del trattamento.

– Reazioni generali come calo della pressione e senso di mancamento sono legate alla particolare sensibilità del paziente, si risolvono sempre prontamente.

– Sensazione di dolore o fastidio nella regione inguinale è possibile subito dopo il trattamento ed è dovuta all’azione irritante del farmaco sclerosante. Si risolve in 48 ore. Nel trattamento del varicocele pelvico femminile può persistere per i primi giorni un dolore pelvico spesso riferito come “colica”.

– Gonfiore scrotale, arrossamento e/o dolore testicolare sono rari ma possibili dopo terapia sclerosante; si risolvono anch’essi in pochi giorni con terapia antinfiammatoria.

– Piccoli ematomi nel punto di inserzione del catetere si riassorbono prontamente con applicazione di pomate.

Conclusioni:

Il varicocele è causa di infertilità secondo la gran parte degli studi e delle società scientifiche specialistiche. Non tutti i casi di varicocele vanno operati: esistono dei casi in cui il varicocele non provoca danno rilevante della fertilità e quindi si può semplicemente seguire nel tempo. Il varicocele è una patologia in cui esistono molti aspetti condivisi ed altri ancora in discussione; in questa relazione sono stati segnalati gli aspetti condivisi e quelli non condivisi del varicocele alla luce delle linee guida internazionali allo scopo di fornire informazioni solide ai lettori perchè possano scegliere con consapevolezza e mettere nelle mani che riterranno più adatte la propria salute, il proprio benessere ed il proprio futuro.

Bibliografia:

1. World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertility and Sterility 1992;57:1289 –93.

2. G. Maio: Varicocele ed infertilità maschile: fisiopatologia ed indicazioni terapeutiche nell’era della procreazione assistita. Giornale Italiano di Medicina Sessuale e Riproduttiva 2005;12:37-50

3. The practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: 2006; 86 suppl 4:93-95.

4. J Evers, J Collins: Assessment of efficacy of varicocele repair for men subfertility. A systematic review. The Lancet 2003; 361:1849-1852.

5. JL Marmar et al.: Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new metanalysis. Fertility and Sterility 2007; 88:639-48.

6. European Urological Association: Linee Guida sul varicocele 2007

7. Gat et al.Elevation of serum testosterone and free testosterone after embolization of the internal spermatic vein for the treatment of varicocele in infertile men. Human Reproduction Vol.19, No.10 pp. 2303–2306, 2004

8. G. Maio et al.: Efficacia della correzione del varicocele voluminoso in soggetti con disfunzione erettile di età superiore a 40 anni. Risultati di uno studio pilota. Congresso Nazionale Società Italiana di Andrologia – Catania 2009 ttile di età superiore a 40 anni. Risultati di uno studio pilota. Congresso Nazionale Società Italiana di Andrologia – Catania 2009

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