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Tumore della vescica
Neoplasia della vescica
Il tumore della vescica consiste nella trasformazione in senso maligno delle cellule che rivestono la superficie interna della vescica stessa, ovvero l'organo che raccoglie l'urina filtrata dai reni, prima di essere eliminata dal corpo.
Il tumore della vescica rappresenta circa il 3 per cento di tutti i tumori e, in urologia, è secondo solo al tumore della prostata.
È più comune tra i 60 e i 70 anni ed è tre volte più frequente negli uomini che nelle donne. Alla diagnosi il tumore della vescica è superficiale nell'85 per cento dei casi, infiltrante nel 15 per cento. Secondo i dati del Registro Tumori, in Italia nel 2017 sono stati stimati circa 27.000 casi di tumore vescicale, considerando sia le forme infiltranti sia quelle superficiali.
La sopravvivenza a cinque anni, in Italia, è di circa l’80 per cento sebbene sia molto frequente la probabilità di recidiva – cioè della ricomparsa del problema anche a distanza di tempo.
Chi è a rischio
Per il tumore della vescica il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio, seguito dall'esposizione cronica alle ammine aromatiche e nitrosamine (frequente nei lavoratori dell'industria tessile, dei coloranti, della gomma e del cuoio), da eventuali radioterapie che hanno coinvolto la pelvi, dall'assunzione di farmaci come la ciclofosfamide e la ifosfamide e dall'infezione da parassiti come Bilharzia e Schistosoma haematobium, diffusi in alcuni paesi del Medio Oriente (Egitto in particolare).
Anche la dieta ha un ruolo importante: fritture e grassi consumati in grande quantità sono associati a un aumentato rischio di ammalarsi di tumore della vescica.
Esistono infine prove a favore di una componente genetica quale fattore predisponente.
Tipologie
Il tipo più frequente di tumore della vescica è il cosiddetto carcinoma a cellule di transizione che costituisce circa il 95 per cento dei casi.
Altri tipi di cancro alla vescica sono l'adenocarcinoma e il carcinoma squamoso primitivo, molto meno frequenti.
Il tumore della vescica compare più frequentemente sulle pareti laterali dell'organo e ha un aspetto papillare (cioè come piccole escrescenza) nel 75% dei casi, oppure una forma piatta o nodulare.
Sintomi
I sintomi con cui si può presentare il tumore della vescica sono comuni anche ad altre malattie che colpiscono l'apparato urinario.
Manifestazioni frequenti sono la presenza di sangue nelle urine (ematuria) e la formazione di coaguli, la sensazione di bruciore alla vescica quando si comprime l'addome, la difficoltà e il dolore a urinare, la maggior facilità a contrarre infezioni. Con la progressione della malattia questi disturbi possono diventare importanti.
Il tumore della vescica può diffondere localmente e a distanza per via linfatica, dapprima ai linfonodi e successivamente, attraverso il circolo sanguigno, ai polmoni, al fegato e alle ossa.
Non sempre il suo comportamento è prevedibile per quanto riguarda le ricadute, l'aggressività e le metastasi.
Prevenzione
Non esistono al momento programmi di screening o metodi di diagnosi precoce scientificamente affidabili. Anche la citologia urinaria può dare falsi negativi se le cellule tumorali sono difficilmente distinguibili dalle cellule sane.
Occorre quindi mettere in atto misure di prevenzione legate alle abitudini di vita che consistono nell'abolizione del fumo, in una dieta sana ed equilibrata e nella sorveglianza dei lavoratori a rischio.
Diagnosi
Le procedure diagnostiche, nel caso vi sia un sospetto di cancro alla vescica, si basano sull'ecografia e sulla cistoscopia. Quest'ultima consiste nell'introduzione di uno strumento a fibre ottiche nella vescica attraverso le vie urinarie e, pur essendo fastidiosa, permette di vedere all'interno della vescica e prelevare campioni sospetti di tessuto che verranno poi analizzati al microscopio.
Importante è anche la ricerca di cellule tumorali nel campione di urine (citologia urinaria).
La TC, la PET e anche la scintigrafia ossea sono utili per valutare se il tumore si è esteso oltre la vescica coinvolgendo altri organi.
Evoluzione
La classificazione del tumore della vescica segue una suddivisione in quattro stadi, che a loro volta si basano sul sistema TNM.
Il parametro T descrive la dimensione e le caratteristiche del tumore primitivo, il parametro N prende in considerazione l'eventuale interessamento dei linfonodi regionali e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.
Come si cura
La possibilità di trattamento chirurgico di un tumore della vescica comprendono la resezione transuretrale, per neoplasie di piccole dimensioni non infiltranti e la cistectomia (asportazione dell'organo) parziale o totale, a seconda dello stadio clinico, dell'aggressività e del tipo di tumore. Alta efficacia ha inoltre, nel carcinoma in situ, soprattutto per evitare che la malattia si ripresenti, il trattamento intravescicale con il bacillo di Calmette-Guerin (BCG, lo stesso che si usava per vaccinare contro la tubercolosi) che, depositato direttamente nella vescica sulle lesioni neoplastiche, ne provoca l'eliminazione.
L'approccio terapeutico oggi comunque prevede interventi combinati, che possono vedere impiegati, in combinazioni varie, chirurgia, chemioterapia o immunoterapia e radioterapia.
La TURV (resezione vescicale endoscopica): in cosa consiste ? quali sono le complicanze più frequenti ?
La resezione vescicale transuretrale (“TURV”) è un intervento chirurgico endoscopico eseguito solitamente dopo la diagnosi di un tumore della vescica. Prevede l’utilizzo di uno strumento endoscopico inserito nella vescica attraverso le vie naturali (l’uretra) e pertanto non comporta alcuna incisione cutanea. Questo intervento viene spesso chiamato anche con i termini di TURB (“trans-urethral resection of bladder), TURBT (“trans-urethral resection of bladder tumor”) o TURBC (“trans-urethral resection of bladder cancer”).
I tumori della vescica rappresentano una patologia abbastanza frequente e originano dalle cellule epiteliali che costituiscono il rivestimento interno della vescica (epitelio vescicale o urotelio).
Ne distinguiamo due gruppi:
tumori superficiali: si estendono solo nei primi strati della parete;
tumori infiltranti: sono in grado di crescere negli strati più profondi dove è presente il tessuto muscolare vescicale.
Dopo la diagnosi di un tumore vescicale (che di solito avviene mediante la cistoscopia ambulatoriale), il passo successivo per tutti i pazienti in buone condizioni di salute è rappresentato dall’intervento endoscopico di TURV.
La TURV ha un duplice scopo:
rimuovere il tumore in modo completo (quando possibile);
stadiare il tumore: ovvero indicare l’entità della crescita all’interno della parete – permettendo quindi di capire se il tumore è superficiale o infiltrante – e identificare il grado di differenziazione cellulare (o grading).
In presenza di un tumore vescicale superficiale la TURV ha un ruolo terapeutico e il paziente – salvo alcune eccezioni – viene considerato guarito e può essere avviato al follow up senza ricorrere ad ulteriori interventi. In questi casi vengono spesso eseguite successive terapie mediche endovescicali con lo scopo di ridurre il rischio di recidive tumorali.
Al contrario, se in seguito alla TURV la stadiazione del tumore ha consentito di individuare una neoplasia infiltrante, il paziente dovrà essere valutato per eseguire un successivo intervento chirurgico a “cielo aperto” con rimozione completa della vescica (cistectomia radicale). In questo caso la TURV non ha un valore curativo ma consente la precisa stadiazione del tumore.
Gli strumenti utilizzati:
Lo strumento con cui si esegue questo intervento endoscopico si chiama resettore: si tratta di un tubo rigido metallico del diametro di circa 8-9 mm che viene inserito attraverso l’uretra fino ad arrivare all’interno della vescica.
Nella sua estremità endovescicale il resettore è dotato di una piccola ansa metallica che con il passaggio della corrente elettrica consente di tagliare (o “resecare”) piccole fette di tessuto.
La parte del resettore che rimane all’esterno del paziente presenta:
l’impugnatura per l’operatore (con la quale si può manovrare l’ansa),
la zona di ingresso e uscita dei liquidi di lavaggio,
i raccordi per l’ingresso della fonte luminosa e della corrente elettrica,
un oculare al quale viene collegata la telecamera che proietterà le immagini della vescica su un monitor.
Come avviene l'intervento di TURV?
L’intervento di TURV può essere eseguito in anestesia generale o in anestesia loco-regionale (spinale o peridurale). Il paziente è posto sul lettino operatorio a gambe divaricate sorrette da appositi supporti. L'urologo si posiziona tra le gambe del paziente. Lo strumento endoscopico appositamente lubrificato viene inserito sotto controllo visivo nell’uretra e fatto risalire fino a raggiungere l’interno della vescica. La vescica viene quindi distesa da un’ apposita soluzione irrigante e si procederà quindi all’identificazione e alla resezione del tumore vescicale (che può essere unico o multiplo). Il materiale asportato viene recuperato e inviato per l’esame istologico. Al termine della resezione si possono eseguire biopsie della base d’impianto del tumore o di altre zone vescicali di aspetto dubbio. Successivamente si procede all’elletrocoagulazione delle aree vescicali dove è stata eseguita la resezione in modo da cauterizzare i vasi sanguigni e ridurre il rischio di successivi sanguinamenti. Questa fase (chiamata emostasi) può essere eseguita mediante l’impiego di particolari anse del resettore a forma sferica o a forma di rullo.
La durata di questo intervento è variabile in relazione alle dimensioni e al numero delle neoformazioni: può richiedere solo alcuni minuti cosi come avere una durata superiore all’ora. Al termine dell'intervento viene sempre posizionato un catetere vescicale. In casi particolari – in cui il tumore vescicale si trovi a livello di uno degli osti ureterali (ovvero il punto in cui l’uretere raggiunge la vescica) – può essere necessario posizionare anche un catetere ureterale o uno stent a doppia J.
Il decorso postoperatorio:
A volte nelle prime 24 ore dopo l’intervento si esegue un lavaggio continuo della vescica con soluzione fisiologica introdotta attraverso il catetere vescicale. Questo lavaggio riduce il rischio della formazione di coaguli di sangue all’interno della vescica. Il catetere viene solitamente rimosso tra la prima e la terza giornata postoperatoria e successivamente – dopo aver verificato la normale ripresa della minzione e controllato il colore delle urine – il paziente potrà essere dimesso.
Quali sono le complicanze più comuni?
La TURV è un intervento generalmente associato a un basso rischio di complicanze. Le complicanze più frequenti sono:
Infezioni delle vie urinarie, prostatiti, orchi-epididimiti, febbre.
Sanguinamento vescicale (ematuria). In alcuni casi può richiedere trasfusioni di sangue; molto raramente può rendere necessario un secondo intervento endoscopico per coagulare la fonte del sanguinamento.
Perforazione della vescica. In alcuni casi può essere voluta nell’intento di rimuovere tumori profondi. Di solito si risolve spontaneamente mantenendo qualche giorno in più il catetere vescicale. In casi moto rari (soprattutto quando la perforazione avviene verso la cavità peritoneale) può richiedere un intervento chirurgico a cielo aperto con la sutura della breccia vescicale ed eventuale riparazione delle lesioni di altri organi coinvolti.
Lesioni uretrali: in genere si risolvono spontaneamente. I casi rari possono avere come esito tardivo una stenosi uretrale.
Lesioni degli osti ureterali: si verificano quando il tumore è localizzato in tale sede. In casi rari possono causare reflusso vescico-ureterale o stenosi ureterale con conseguente dilatazione della via urinaria a monte (“idro-uretero-nefrosi”).
Ritenzione urinaria: può essere causata dalla presenza di coaguli vescicali oppure da preesistenti cause ostruttive, come l’ipertrofia della prostata. SI risolve in genere spontaneamente.
Sindrome da riassorbimento: è una complicanza molto rara, possibile soprattutto per interventi di lunga durata, superiore all’ora. E’ dovuta al riassorbimento del liquido di lavaggio e può portare a complicanze anche severe come l’edema polmonare, l’insufficienza renale e l’edema cerebrale, che possono richiedere il trasferimento nel reparto di rianimazione.
Come per qualsiasi tipo di intervento chirurgico, esistono infine anche le complicanze relative all’anestesia e alle manovre ad essa collegate.
Il rischio di recidiva del tumore vescicale:
I tumori della vescica si distinguono dalla maggior parte delle altre forme tumorali per un’elevata tendenza a recidivare (ovvero a ripresentarsi a distanza di tempo) anche dopo un’asportazione completa. Questo evento non deve essere in alcun modo considerato una complicanza dell’intervento e non significa che il precedente intervento sia stato eseguito in modo errato o non completo. Questa tendenza alla recidiva deriva dal fatto che l’urotelio dei pazienti affetti da neoplasia vescicale presenta diffusamente delle alterazioni che predispongono la nascita del tumore.
Quando è necessario eseguire una seconda TURV?
In certe situazioni è utile eseguire un secondo intervento di TURV a distanza di poche settimane dal primo: si parla in questi casi di “TURV second-look”. Questo accade quando la prima TURV ha evidenziato la presenza di tumori con determinate caratteristiche:
neoplasie vescicali superficiali con infiltrazione dei tessuti sottoepiteliali (si definiscono di categoria T1),
neoplasie vescicali superficiali formate da cellule paricolarmente maligne (di grado G3).
Queste forme tumorali un pò più pericolose richiedono pertanto una seconda resezione endoscopica per avere un’ulteriore conferma che il tumore sia stato asportato in modo completo.