Cistite interstiziale

4 aprile, 2016

La Cistite Interstiziale (CI), conosciuta anche come sindrome del dolore vescicale (Bladder Pain Syndrome - BPS), sindrome della vescica dolorosa (Painful Bladder Syndrome - BPS) o sindrome della vescica ipersensibile (Hypersensitive Bladder Syndrome - HBS), è una condizione invalidante la cui eziologia non è nota. E’ caratterizzata principalmente da dolore pelvico cronico, senso di tensione o di pressione a livello sovrapubico e dolore di origine vescicale correlato alla fase di riempimento del viscere e associato a sintomi quali: urgenza minzionale diurna, nocturia e disuria.

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IPOTESI PATOGENETICHE

Come già esplicitato le cause della CI/BPS sono attualmente sconosciute ma nel corso degli anni si sono delineate varie ipotesi. Difetto della mucosa vescicale. Lo strato di rivestimento della mucosa è formata dai cosiddetti GAG (glicosaminoglicani), mucopolisaccaridi con proprietà idrorepellenti e ammortizzanti, che rivestono la parete interna della vescica rendendola impermeabile all’urina e resistente ai microtraumi. Per cause ancora in parte sconosciute, questi GAG perdono in parte la loro funzione, facendo sì che la parete vescicale diventi porosa e permettendo all’urina di penetrare all’interno dei tessuti della vescica provocando irritazione ed infiammazione cronica. Iperattivazione mastocitaria. In pazienti affetti da CI/BPS è stato riscontrato il doppio del numero di mastociti attivati nell’urotelio e dieci volte di più nel detrusore rispetto al gruppo di controllo ed è stato ampiamente dimostrato il ruolo che i mastociti rivestono nel complesso processo delle infiammazioni. Processo autoimmune. Tale eziologia trova giustificazione nella presenza di patologie associate alla CI/BPS come fibromialgia, sindrome dell’intestino irritabile, sindrome della stanchezza cronica, sindrome di Sjogren, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, tiroidite di Hashimoto, cefalea essenziale ed altre. Infiammazione neurogenica. L’ aumento di impulsi a partenza dal midollo spinale provoca una stimolazione continua sulle terminazioni nervose, responsabili del funzionamento vescicale, determinando un’infiammazione cronica (neuroflogosi). Infezioni batteriche ricorrenti. Pazienti a cui è stata fatta diagnosi di CI/BPS riferiscono l’esordio dei loro sintomi con cistiti ricorrenti di natura batterica che possono scatenare un processo di infiammazione cronica. Predisposizione genetica. Viene stimato un rischio 17 volte più elevato di sviluppare la patologia nelle parenti di primo grado di persone con diagnosi di CI/BPS rispetto alla popolazione generale. Pertanto, una volta posta diagnosi di CI, una raccomandazione utile consiste nella verifica clinica sui famigliari

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VALUTAZIONI DIAGNOSTICHE E INDAGINI STRUMENTALI

La diagnosi di CI/BPS può essere difficile perché i/le pazienti presentano sintomi sovrapposti correlati agli organi intestinali, ginecologici, urologici e del pavimento pelvico. Si tratta nella maggior parte dei casi di una diagnosi di esclusione di altre patologie e si basa sulla storia clinica del paziente attraverso l’esecuzione di una attenta anamnesi. In pazienti prevalentemente di sesso femminile con età compresa tra i 30 e i 40 anni con presenza da almeno 6 mesi di segni e sintomi quali dolore, disagio e pressione a livello pelvico con riferimento vescicale e/o irradiati all'uretra, alla regione perineale o sovrapubica accompagnati ad almeno uno dei seguenti sintomi minzionali: persistente forte stimolo alla minzione, pollachiuria, nocturia; in assenza di altre malattie che possano causare tale sintomatologia, gli specialisti devono considerare la possibilità che si possa trattare di CI/BPS. Ai fini diagnostici deve essere garantita una valutazione complessiva che consideri: - diario minzionale con registrazione dell’orario e del volume delle urine di almeno 3 gg di cui 1 lavorativo; - esame obiettivo pelvico con valutazione dei trigger point a livello vaginale, vulvare e rettale; - esame chimico-fisico delle urine ed urinocoltura per verificare la presenza di una eventuale infezione batterica; - ulteriori esami di laboratorio sono utili ad escludere patologie simili pur tuttavia non escludendo necessariamente una diagnosi di CI/BPS (vedi elenco delle malattie confondenti). “La valutazione di base dovrebbe includere una attenta anamnesi, esame fisico ed esami di laboratorio per documentare i sintomi e segni che caratterizzano la CI/BPS ed escludere altri disturbi che potrebbero essere la causa dei sintomi del paziente (Criterio Clinico AUA).” Indagini strumentali

Esame urodinamico - indagine opzionale ma utile per escludere una disfunzione neurogena del basso apparato urinario e per definire la presenza di una dissinergia detrusore-sfintere, un'iperattività del detrusore e per valutare la funzione vescicale basale (capacità vescicale, sensibilità propriocettiva, incontinenza urinaria, il pattern minzionale, ostruzione cervico-uretrale, disfunzione muscolare del pavimento pelvico, etc).

Cistoscopia con idrodistensione in anestesia – indagine che permette di escludere una neoplasia o altre patologie vescicali, ed evidenziare aspetti diagnostici specifici anche se non patognomonici (glomerulazioni, ulcere di Hunner, riduzione della capacità anatomica della vescica). Tramite l’indagine cistoscopica la CI/BPS è stata tradizionalmente classificata in forma non ulcerativa e forma ulcerativa. La forma non ulcerativa è quella più comune, caratterizzata dalla presenza di “petecchie emorragiche” (presenza su tre quadranti di almeno 10 zone emorragiche/quadrante) che compaiono con la cistoscopia e distensione vescicale, tale forma è osservabile nel 90% dei casi anche se la procedura comporta la presenza sia di falsi positivi che di falsi negativi. La forma ulcerativa riscontrabile nel 5 – 10% dei casi è caratterizzata dall’osservazione cistoscopica delle ulcere di Hunner: una o più lesioni ulcerative della mucosa vescicale nella forma di chiazze eritematose con piccoli vasi che convergono verso una zona cicatriziale centrale con depositi di fibrina e coaguli. “La cistoscopia e/o l’esame urodinamico dovrebbero essere considerati quando la diagnosi è in dubbio; queste indagini non sono necessarie per fare diagnosi in casi non complicati (Parere di Esperti AUA)”. Biopsia vescicale profonda - è un’indagine utile solo se indicata, per escludere altre patologie (ad esempio un tumore della vescica) e per confermare la diagnosi di CI/BPS; l’esito negativo consente comunque di effettuare la diagnosi e la certificazione di CI/BPS se gli altri criteri sono rispettati. La presenza di mastociti nella tonaca muscolare è suggestiva per cistite interstiziale. I criteri diagnostici sono tutt’ora in corso di ridefinizione, esistono anche dei markers diagnostici, attualmente in fase di studio quali: l’APF (anti proliferative factor), l’HB-EGF (heparin binding epidermal growth factor), GP51, EGF. Utile ai fini diagnostici risulta anche la compresenza di altre patologie riportate nella tabella sottostante alcune delle quali suggeriscono un possibile ruolo comune dovuto alla disfunzione del sistema immunitario. Di seguito si riporta lo schema logico per la corretta diagnosi di CI/BPS.

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EQUIPE ASSISTENZIALE

Il team dei professionisti da coinvolgere deve necessariamente essere multiprofessionale, in particolar modo al momento della diagnosi, ma anche nelle fasi successive legate alla definizione del piano assistenziale e riabilitativo individualizzato, e all’eventuale comparsa e necessità di trattamento di patologie secondarie associate. Le figure professionale coinvolte nel processo di presa in carico del paziente con CI/BPS sono: - Urologo (specialista di riferimento) - Infermiere - Ginecologo - Terapista del dolore - Gastroenterologo/Proctologo - Neurologo/Tecnico di neurofisiopatologia - Reumatologo/Immunologo - Fisiatra/Fisioterapista - Psicoterapeuta/Sessuologo - Dietista

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APPROCCIO TERAPEUTICO

Il razionale nella definizione di un approccio terapeutico deriva comunemente dalla conoscenza delle cause scatenanti e del meccanismo fisiopatologico che determina la malattia. Per tale ragione nella CI/BPS non essendo certe né l’eziologia, che risulta multifattoriale, né la catena che induce il danno organico e funzionale, non esiste allo stato attuale un unico trattamento che sia efficace in tutti i quadri clinici ed in grado di alleviare la sintomatologia.

Le opzioni terapeutiche comprendono: - trattamenti conservativi (terapia comportamentale, terapia riabilitativa, riduzione dello stress, dieta particolare);

- terapia farmacologica orale; - instillazioni endovescicali; - idrodistensione vescicale con eventuale resezione trans-uretrale (TUR);

- trattamenti nell’ambito di protocolli sperimentali;

- terapia chirurgica maggiore.

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TRATTAMENTI CONSERVATIVI (1^ linea)

Comprendono una serie di approcci di base volti a migliorare la qualità di vita e ad aumentare la compliance verso la malattia e le terapie proposte, si tratta per lo più di consigli basati sull’esperienza clinica. La terapia comportamentale include la registrazione su un diario della frequenza e del volume minzionale; il controllo dell’idratazione, la ginnastica della muscolatura del pavimento pelvico, la postura e il training vescicale per l’incremento dell’intervallo minzionale, nei casi in cui prevale il sintomo frequenza rispetto al dolore. La terapia riabilitativa del pavimento pelvico prevede l’invio al fisiatra del Presidio di riferimento regionale, per valutare la necessità di integrare la terapia medica con la fisioterapia definendo un Progetto Riabilitativo Individuale che può prevedere diverse tipologie di approccio, con tecniche di rilassamento muscolare manuale soprattutto nei casi di disfunzione del pavimento pelvico o di vulvodinia, counselling, biofeedback per il rilassamento muscolare, elettroterapia antalgica (TENS), ultrasuonoterapia. Dovrebbero essere evitati tutti gli esercizi di rinforzo i muscoli pelvici. Altre indicazioni riguardano la riduzione dello stress con riduzione dell’orario di lavoro, esercizi di meditazione, utilizzo di tecniche di coping, partecipazione a gruppi di supporto e a programmi di informazione anche proposti da associazioni di pazienti. Diete particolari normalmente sono individualizzate, e basate nell’identificazione dei cibi da evitare (soprattutto alimenti e bevande acide) utilizzando un diario del cibo. Agopuntura, naturopatia e omeopatia sono terapie complementari riportate per completezza nel presente documento ma non suffragate da evidenze scientifiche. “I pazienti devono essere informati sulla funzionalità della vescica, ciò che è noto e non noto su CI/BPS, i benefici/rischi rispetto alle alternative terapeutiche disponibili, sul fatto che nessun singolo trattamento sia risultato efficace per la maggior parte dei pazienti, sulla necessità di ricorrere a opzioni terapeutiche molteplici (tra cui terapie combinate) prima che venga raggiunto un controllo accettabile dei sintomi (Criterio Clinico AUA).” “Le pratiche di auto-cura e le modifiche comportamentali che possono migliorare i sintomi dovrebbero essere discusse con il paziente e attuate (Criterio Clinico AUA).” “I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad attuare pratiche di gestione dello stress per migliorare le tecniche di coping e gestire le riacutizzazioni dei sintomi da stress-indotta (Criterio Clinico AUA).” “Ai pazienti che presentano dolorabilità del pavimento pelvico dovrebbero essere offerte terapie fisiche manuali (esempio, le manovre che risolvono contratture muscolari e dolorabilità dei trigger points nelle regioni pelvica, addominale e dell’anca, o in zone con presenza di cicatrici dolorose); esercizi di rinforzo per il pavimento pelvico (ad esempio, gli esercizi di Kegel) devono essere evitati. (Standard A)” “Devono essere avviati approcci multimodali gestione del dolore (ad esempio, farmacologici, gestione dello stress, terapia manuale, se disponibile) (Parere di esperti)”.

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TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE (2^linea) La terapia orale rappresenta, secondo le raccomandazioni AUA, la seconda linea di trattamento nell’approccio al paziente con CI/BPS. In caso di inefficacia di un principio attivo è consigliata la sospensione dopo tre mesi e la sostituzione con altro farmaco alternativo. “Amitriptilina, cimetidina, idrossizina,

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PRODOTTI IN ASSOCIAZIONE

E’ autorizzata la fornitura in associazione di ulteriori prodotti in quanto presenti nel registro nazionale alimenti ai fini medici speciali quali utili trattamenti di supporto utilizzati in associazione con altri trattamenti farmacologici. - Palmitoiletanolamide ultramicronizzata - Normast 300/600 mg. - Palmitoiletanolamide micronizzata e trans-polidatina - Pelvilen 200+20 mg., Pelvilen forte 400+40 mg., Pelvilen dual act microgranuli 600 +40 mg.

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IDRODISTENSIONE VESCICALE CON EVENTUALE TUR

 L’idrodistensione a bassa pressione (80 cm di H2O per circa 8 minuti) può essere presa in considerazione dal clinico come una istruzione non direttiva secondo la classificazione AUA e spesso può essere usata come prima scelta terapeutica in quanto può essere eseguita durante la cistoscopia diagnostica. Generalmente la remissione dei sintomi è temporanea e non superiore a sei mesi. “La cistoscopia in anestesia con idrodistensione di breve durata e bassa pressione può essere effettuata se i trattamenti di prima e di seconda scelta non hanno fornito un controllo accettabile dei sintomi e della qualità di vita del paziente, è appropriata se i sintomi che presenta il paziente suggeriscono un approccio più invasivo. (Opzione C)”. Nel caso di riscontro di ulcera di Hunner (circa 10% dei casi) può essere trattata con resezione profonda (TUR) con elettrobisturi o con folgorazione laser quest’ultima pratica assume la forza di raccomandazione “Se sono presenti lesioni di Hunner deve essere eseguita la folgorazione (con laser o elettrocauterizzazione) e/o l’iniezione di triamcinolone.

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TRATTAMENTI NELL’AMBITO DI PROTOCOLLI SPERIMENTALI (4^-5^ linea) In letteratura sono citati alcuni trattamenti possibili che necessitano di ulteriori studi e approfondimenti scientifici al fine di valutarne l’effettiva efficacia. Tra questi vi sono le infiltrazioni intradetrusoriali di tossina botulinica e la neuromodulazione delle radici sacrali (NMS). Nel primo caso la metodologia è gravata dal rischio di sviluppare disuria e ritenzione urinaria e pertanto risulta necessario l’addestramento del paziente alla manovra dell’autocateterismo, la NMS può essere utilizzata nei pazienti con prevalente dolore, urgenza sensitiva o motoria, ritenzione urinaria e disfunzione neuro-muscolare del pavimento pelvico. Le linee guida AUA indicano tali possibilità terapeutiche come opzioni cliniche soggetta comunque ad attenta valutazione in base ad un’analisi puntuale del rischio/beneficio per il paziente. “La tossina botulinica A (BTX-A) può essere somministrata per via intradetrusoriale nel caso in cui altri trattamenti non abbiano fornito un adeguato controllo dei sintomi e un miglioramento della qualità della vita o se il medico e il paziente concordano sul fatto che i sintomi richiedono questo approccio. Il paziente deve essere disposto ad accettare la possibilità di dover effettuare l'auto-cateterismo intermittente dopo il trattamento (Opzione C).” “Preliminarmente può essere effettuata una prova di neuromodulazione e, in caso di successo, può essere impiantato un dispositivo a permanenza se altri trattamenti non hanno fornito un adeguato controllo dei sintomi e un miglioramento della qualità della vita o se il medico e il paziente concordano su questo approccio (Opzione C)”.

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